【香港中通社十月三十一日電】香港醫管局最新出版第八十三期《風險通報》季刊，進一步加強公立醫院通報及監察具警示作用的醫療風險事件，以改善公立醫院的安全水平。

　《通報》列出公立醫院在第二季、即四月至六月呈報的八宗醫療風險警示事件，分別是五宗手術／介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內的個案、一宗藥物錯誤個案及兩宗其他類別個案。另外，根據重要風險事件類別呈報的個案則有二十一宗藥物事件。

　其中一宗個案，一名出現躁動的淋巴瘤和肺炎病人，咬著呼吸儀器管道，醫護人員準備一支裝滿十五毫升鎮靜劑劑量針筒，交代實習醫護人員只注射三毫升；但由於溝通失誤，實習醫護人員將十五毫升鎮靜劑全數注入病人體內，病人隨後休克，要使用解毒劑。

　另一宗個案中，一名身患多病的長者因肺炎入院，翌日呼吸情況惡化，因曾確立「不作心肺復甦術」命令，以非侵入性呼吸器治療，當時沒有檢查機器警報功能。使用呼吸器當晚，病人的呼吸器喉管脫落，但沒有觸發偵測警報，待醫護發現後才重新接駁喉管。醫護人員通知病人家屬情況後並確認「不作心肺復甦術」命令，病人其後情況惡化並離世。

　醫管局發言人表示，已深入檢討及分析事件根源，從中汲取有關病人安全的寶貴經驗，通過此刊物讓醫護人員分享個案和相關改善建議，防止日後再發生同類事件。◇